A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está discutindo a implantação de planos de saúde com pagamento de franquia, modalidade em que o consumidor tem de arcar com um valor além da mensalidade se precisar fazer exames ou consultas que não estão previstos no contrato.
A ANS também colocou em discussão a modalidade de plano de saúde com coparticipação, na qual o consumidor paga uma parte dos custos dos procedimentos.
A agência reguladora esclarece que as modalidades de franquia e coparticipação já existem no mercado de planos de saúde, mas precisam de regras mais claras. Atualmente, cerca de 50% dos usuários possuem planos de saúde com coparticipação e 1% deles com franquia.
Em nota divulgada na quarta-feira (18), a ANS afirma que a nova norma ainda está em discussão e que a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final do ano de 2018 e o início de 2019. "Como se trata de uma proposta que ainda está em discussão, é possível que ajustes ainda sejam feitos", destacou.
Veja abaixo o tira-dúvidas sobre o assunto:
O que são planos de saúde com franquia e coparticipação?
Nos planos de saúde com franquia, o consumidor paga uma mensalidade que tende a ser mais barata que a dos outros planos e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se ainda precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que ele usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos.
Existe um limite de pagamento da franquia que não pode ultrapassar o valor da mensalidade. Por exemplo, se o usuário paga R$ 500 por mês no plano, só pagará mais R$ 500 na franquia, totalizando R$ 1.000 por mês. Acima disso, o plano de saúde teria de arcar, desde que os exames e consultas estivessem dentro da cobertura previstas em contrato.
No caso dos planos com coparticipação, o usuário paga um valor para a operadora em razão da realização de um procedimento. As operadoras de planos de saúde alegam que a modalidade torna o plano mais barato. Os usuários pagam uma mensalidade e mais um percentual do valor de exames ou consultas. Atualmente, as regras desse tipo de plano são definidas entre o contratante e a operadora.
Como é hoje?
De acordo com a ANS, atualmente, as regras referentes à coparticipação e franquia estão previstas em uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar de 1998 e não preveem claramente as condições, os critérios e os limites para aplicação.
Por isso, a ANS diz que está elaborando uma proposta para atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. O objetivo, alega a agência reguladora, é dar maior equilíbrio e sustentabilidade ao mercado, para promover o uso racional dos serviços de saúde e combater desperdícios de recursos.
Quais os principais pontos da proposta?
Prevê o estabelecimento de limites mensal e anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a exposição financeira do beneficiário;
Isenção da incidência de coparticipação e/ou franquia em diversos procedimentos;
Disponibilização de informações detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito do beneficiário.
Quais os procedimentos básicos com cobertura do plano sem pagamento da franquia?
4 consultas anuais com médicos generalistas, como clínico, ginecologista e pediatra;
Testes de HIV e sífilis;
Mulheres entre 21 e 65 anos podem fazer um exame preventivo de colo de útero;
Quem tem acima de 50 anos pode fazer uma glicemia em jejum;
Mulheres entre 40 e 65 anos podem fazer uma mamografia a cada dois anos;
Exames pré-natal
Os planos de saúde podem ficar mais baratos?
A ANS estima que os planos com franquia fiquem de 20% a 30% mais baratos e que haja uma redução de exames que hoje são considerados excessivos e estariam tornando os planos mais caros para todos os usuários.
O consumidor será obrigado a concordar com o novo sistema?
De acordo com a ANS, esses mecanismos são opcionais, ou seja, o consumidor pode ou não optar pelo plano com essas características.
Quando vai entrar em vigor?
A proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final deste ano e início de 2019.
O que dizem as entidades de defesa do consumidor?
As associações de defesa do consumidor têm dúvidas sobre o plano com franquia. Dizem que podem ser uma alternativa para pessoas jovens, sem doenças preexistentes, mas o consumidor terá de analisar com atenção o contrato antes de decidir e lembrar que problemas de saúde podem acontecer em qualquer idade. Se a pessoa adoecer muito, precisar de cirurgia e exames, a conta pode ficar cara. Por isso, alegam que a modalidade de franquia pode ser uma falsa economia e ser um barato que pode sair muito caro depois.
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